Complémentaires santé : du nouveau dans le « panier de soins »

D’ici au 1er janvier 2016, toutes les assurances complémentaires santé des salariés devront prendre en charge un panier de garanties minimum.

L’origine de ce « panier de soins » est contenu dans l’accord national interprofessionnel du 11 janvier 2013, la loi n° 2013-504 du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l’emploi (article L. 911-7 du Code de la Sécurité sociale) et dernièrement, le décret n° 2014-1025 du 8 septembre 2014 détaillant le contenu de ce panier, qui pourra, par la suite, être amélioré par les branches professionnelles ou les entreprises elles-mêmes.

Les garanties devront prendre en charge :

 l’intégralité du ticket modérateur à la charge des assurés sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’assurance maladie obligatoire ;

 le forfait journalier hospitalier, sans limitation de durée ;

 les dépenses de frais dentaires (soins, prothétiques et soins d’orthopédie dentofaciale) à hauteur de 25 % en plus des tarifs de responsabilité (125 % des tarifs de base au calcul des prestations d’assurance maladie) ;

 les dépenses de frais d’optique, de manière forfaitaire par période de deux ans, suivant le degré de correction des verres, soit à hauteur de 100 euros minimum pour les corrections simples, 150 euros minimum pour une correction mixte simple et complexe et 200 euros minimum pour les corrections complexes (la prise en charge dans la limite de ce forfait demeure toutefois annuelle pour les mineurs ou en cas d’évolution de la vue).

Dispenses d’adhésion

Le même décret du 8 septembre 2014 précise également le régime de dérogation à l’adhésion obligatoire à la couverture santé de l’entreprise. Les personnes concernées sont :

 les salariés et apprentis bénéficiaires d’un contrat à durée déterminée ou d’un contrat de mission d’une durée au moins égale à douze mois, à condition de justifier par écrit en produisant tous documents d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs, pour le même type de garanties ;

 les salariés et apprentis bénéficiaires d’un contrat à durée déterminée ou d’un contrat de mission d’une durée inférieure à douze mois, même s’ils ne bénéficient pas d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs ;

 les salariés à temps partiel et apprentis dont l’adhésion au système de garanties les conduirait à s’acquitter d’une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute, quelle que soit leur date d’embauche ;

 les salariés bénéficiaires de la CMU : la dispense ne peut alors jouer que jusqu’à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide ;

 les salariés couverts par une assurance individuelle au moment de la mise en place du régime ou de l’embauche si elle est postérieure ; la dispense ne peut alors jouer que jusqu’à échéance du contrat individuel ;

 les salariés bénéficiant par ailleurs, y compris en tant qu’ayants-droit, d’une couverture collective relevant d’un dispositif de prévoyance complémentaire, à condition de le justifier chaque année.

Dans tous les cas, l’employeur doit être en mesure de produire la demande de dispense des salariés concernés. Cette demande comporte la mention selon laquelle le salarié a été préalablement informé par l’employeur des conséquences de son choix.